Messina

Spett.le FEDERSPeV

c/o Università degli Studi di Messina

Piazza Pugliatti n. l

98122 MESSINA

Oggetto: Partecipazione alla selezione per l’assegnazione del premio in memoria del Prof. …………

(COMPILARE IN STAMPATELLO)

 

Il/La sottoscritto/a .................................................................... codice fiscale ................................. .

nato/a a ................................................................................................... il ......................................... .

cittadinanza............................................ stato civile .......................... .

laureato in Medicina e Chirurgia nell’A.A. 2016 o 2017 o 2018 presso l'Università degli Studi di Messina con la votazione di ………………… avendo discusso una tesi dal titolo ………………………………………                  Relatore ……………………………………………

 

dati di recapito completi:

località .....................................CAP ............ via ............................ .

telefono: .............................................. cellulare ...................... .

e-mail: ......................................... .

DICHIARA

 

• di essere in possesso di tutti i requisiti previsti nel bando di concorso;

  di essere orfano di medico, farmacista o veterinario (per coloro che si trovano in questa condizione);

• di presentare la certificazione dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) per l'anno d'imposta 2015 o 2016 0 2017 del proprio nucleo familiare (l’anno è il precedente all’anno di laurea), che si allega e, se il caso, il modello ISEE aggiornato al 2017 qualora siano sopravvenute condizioni di disagio;

• di aver preso visione del Bando di Concorso e accettate le condizioni ivi previste;

• di dare il consenso al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

CHIEDE

di essere ammesso alla selezione per l’assegnazione del premio (selezionare solo uno):

  • Chirurgia (Premio in memoria del Prof. Diego Cuzzocrea) ?
  • Medicina (Premio in memoria del Dott. Nunzio Romeo)     ?
  • Pediatria (Premio in memoria del Prof. Aldo Ferlazzo)        ?

Si allega:

certificato di laurea riportante i voti conseguiti in ciascun esame e nell’esame di laurea oppure dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;

? un CD-rom contenente una copia della tesi in formato pdf;

? il CD-rom contenente la traduzione in lingua italiana;

? un breve sommario della tesi stessa (max 100 righe);

? Modello ISEE completo (reddito 2015 o 2016 o 2017 (anno precedente all’anno di laurea);

? Modello ISEE Corrente (se sono intervenute rilevanti variazioni rispetto alla situazione rappresentata dal modello ISEE presentato);

? Copia del documento di identità in corso di validità.

 

Messina,  ......................

                                                                                  Firma

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