Messina
Spett.le FEDERSPeV
c/o Università degli Studi di Messina
Piazza Pugliatti n. l
98122 MESSINA
Oggetto: Partecipazione alla selezione per l’assegnazione del premio in memoria del Prof. …………
(COMPILARE IN STAMPATELLO)
Il/La sottoscritto/a .................................................................... codice fiscale ................................. .
nato/a a ................................................................................................... il ......................................... .
cittadinanza............................................ stato civile .......................... .
laureato in Medicina e Chirurgia nell’A.A. 2016 o 2017 o 2018 presso l'Università degli Studi di Messina con la votazione di ………………… avendo discusso una tesi dal titolo ……………………………………… Relatore ……………………………………………
dati di recapito completi:
località .....................................CAP ............ via ............................ .
telefono: .............................................. cellulare ...................... .
e-mail: ......................................... .
DICHIARA
• di essere in possesso di tutti i requisiti previsti nel bando di concorso;
di essere orfano di medico, farmacista o veterinario (per coloro che si trovano in questa condizione);
• di presentare la certificazione dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) per l'anno d'imposta 2015 o 2016 0 2017 del proprio nucleo familiare (l’anno è il precedente all’anno di laurea), che si allega e, se il caso, il modello ISEE aggiornato al 2017 qualora siano sopravvenute condizioni di disagio;
• di aver preso visione del Bando di Concorso e accettate le condizioni ivi previste;
• di dare il consenso al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
di essere ammesso alla selezione per l’assegnazione del premio (selezionare solo uno):
- Chirurgia (Premio in memoria del Prof. Diego Cuzzocrea) ?
- Medicina (Premio in memoria del Dott. Nunzio Romeo) ?
- Pediatria (Premio in memoria del Prof. Aldo Ferlazzo) ?
Si allega:
certificato di laurea riportante i voti conseguiti in ciascun esame e nell’esame di laurea oppure dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
? un CD-rom contenente una copia della tesi in formato pdf;
? il CD-rom contenente la traduzione in lingua italiana;
? un breve sommario della tesi stessa (max 100 righe);
? Modello ISEE completo (reddito 2015 o 2016 o 2017 (anno precedente all’anno di laurea);
? Modello ISEE Corrente (se sono intervenute rilevanti variazioni rispetto alla situazione rappresentata dal modello ISEE presentato);
? Copia del documento di identità in corso di validità.
Messina, ......................
Firma
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